「郭醫師！上次打的那個藥很有效，可以再幫我打一次嗎？」這是我在門診最常聽見的一句話，也是讓我最為難的一句話！
2020年5月11日 星期一
2020年3月22日 星期日
新冠肺炎（COVID-19）有救了？關於奎寧（Chloroquine）實證研究的幾件事，其中第三項最重要！
作者：郭亮增醫師
新冠肺炎疫情持續延燒，傳染力極強，無有效藥物可使用，而且目前仍看不到結束的徵兆。各國無不積極研發救命藥物。其中瘧疾常用的老藥「奎寧」（Chloroquine）被發現或有效果。不僅引起了廣泛的討論，美國總統川普的言論也引發了搶購潮（現在真的什麼都能搶）。
日前在《Journal of Critical Care 》登出了一篇關於奎寧治療新冠肺炎的實證研究，法國團隊也發表出他們關於奎寧合併抗生素的最新研究。到底目前奎寧的證據如何，我們從實證的角度來看這兩篇研究。
新冠肺炎疫情持續延燒，傳染力極強，無有效藥物可使用，而且目前仍看不到結束的徵兆。各國無不積極研發救命藥物。其中瘧疾常用的老藥「奎寧」（Chloroquine）被發現或有效果。不僅引起了廣泛的討論，美國總統川普的言論也引發了搶購潮（現在真的什麼都能搶）。
日前在《Journal of Critical Care 》登出了一篇關於奎寧治療新冠肺炎的實證研究，法國團隊也發表出他們關於奎寧合併抗生素的最新研究。到底目前奎寧的證據如何，我們從實證的角度來看這兩篇研究。
2017年12月22日 星期五
2015年7月7日 星期二
實證研究證實：高壓氧可以加速燒燙傷傷口癒合
作者：郭亮增醫師
由於高壓氧治療對於急性燒燙傷的角色已經很明確。故本篇重點主要針對亞急性及穩定的燒燙傷病人。
先說結論：
1. 高壓氧可有效縮短燒燙傷口癒合時間約三週。
2. 高壓氧可以緩解燒燙傷造成的疼痛。
3. 高壓氧適合燒燙傷面積不大，意識清楚，生命跡象穩定的病人。
4. 高壓氧是輔助性治療，不應為了做高壓氧而犧牲了燒燙傷基本治療。
傷口癒合部分，主要參考Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)於2004年發表的《Hyperbaric oxygen therapy for thermal burns》。
本篇系統性回顧收錄了兩篇隨機分派試驗 (RCT)，第一篇文獻指出，使用高壓氧與否，跟死亡率，開刀次數，住院天數都沒有關係。第二篇文獻指出，使用高壓氧的組別，較沒有使用高壓氧的對照組，傷口恢復快了約24天 (19.7 天 vs. 43.8天)。
由於高壓氧治療對於急性燒燙傷的角色已經很明確。故本篇重點主要針對亞急性及穩定的燒燙傷病人。
結論
先說結論：
1. 高壓氧可有效縮短燒燙傷口癒合時間約三週。
2. 高壓氧可以緩解燒燙傷造成的疼痛。
3. 高壓氧適合燒燙傷面積不大，意識清楚，生命跡象穩定的病人。
4. 高壓氧是輔助性治療，不應為了做高壓氧而犧牲了燒燙傷基本治療。
傷口癒合
由於兩篇文獻的品質都不高，而且只有兩篇，所以需要更多、更大型的隨機分派試驗才能對這個問題作出結論。截至目前為止，並沒有更新的文獻發表。
這個月剛於 Acta Anaesthesiologica Scandinavica 發表的文章《Hyperbaric oxygen therapy attenuates central sensitization induced by a thermal injury in humans 》，探討高壓氧治療對於燒燙傷造成疼痛的治療效果。
結果發現，使用高壓氧治療，可以有效減少病人身上疼痛敏感的區域。換言之，高壓氧治療對於減少燒燙傷造成的過敏感性疼痛是有效的。
在燒燙傷中，常會伴隨吸入性傷害及一氧化碳中毒。使用高壓氧治療，主要是可以加速一氧化碳的代謝，減輕之後神經症狀的併發症。然而，雖然使用高壓氧已經是一氧化碳治療共識，但是其實並沒有明顯的證據支持。
以Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)於2011年 發表的《Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning》，探討高壓氧治療一氧化碳的效果。
本系統性回顧收錄六個隨機分派研究，總共1361個病人。結果發現使用高壓氧治療的病人，發生後續神經併發症的機率並沒有比較低。但是由於大部分的隨機分派研究都有缺陷，所以並無法做成結論。
作者在結論的地方也有提到，由於不是每個醫院都有高壓氧設備，加上使用純氧治療一氧化碳中毒也有一定的效果，所以對高壓氧的使用就不是那麼推薦。
由孫一峰醫師的網誌可知：使用高壓氧時實行急救不易，兼以國內高壓氧艙少專用之呼吸器可治療有呼吸管之病人。所以燒燙傷急性期並非是高壓氧治療介入的時機，應該以穩定生命徵象及標準的燒燙傷治療為主。
所以，高壓氧的治療，應該針對生命徵象穩定的燒燙傷病患。
標準的燒燙傷治療，包括清創、植皮，配合高壓氧治療輔助，可以有效縮短傷口癒合的時間。
更多資訊可以參閱嘉義長庚高壓氧治療中心網頁。
緩解疼痛
這個月剛於 Acta Anaesthesiologica Scandinavica 發表的文章《Hyperbaric oxygen therapy attenuates central sensitization induced by a thermal injury in humans 》，探討高壓氧治療對於燒燙傷造成疼痛的治療效果。
這個隨機分派研究總共收錄19個病人，分兩組，分別接受一般氧氣及高壓氧治療。
結果發現，使用高壓氧治療，可以有效減少病人身上疼痛敏感的區域。換言之，高壓氧治療對於減少燒燙傷造成的過敏感性疼痛是有效的。
一氧化碳中毒
在燒燙傷中，常會伴隨吸入性傷害及一氧化碳中毒。使用高壓氧治療，主要是可以加速一氧化碳的代謝，減輕之後神經症狀的併發症。然而，雖然使用高壓氧已經是一氧化碳治療共識，但是其實並沒有明顯的證據支持。
以Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)於2011年 發表的《Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning》，探討高壓氧治療一氧化碳的效果。
本系統性回顧收錄六個隨機分派研究，總共1361個病人。結果發現使用高壓氧治療的病人，發生後續神經併發症的機率並沒有比較低。但是由於大部分的隨機分派研究都有缺陷，所以並無法做成結論。
作者在結論的地方也有提到，由於不是每個醫院都有高壓氧設備，加上使用純氧治療一氧化碳中毒也有一定的效果，所以對高壓氧的使用就不是那麼推薦。
燒燙傷什麼時候開始建議使用高壓氧？
所以，高壓氧的治療，應該針對生命徵象穩定的燒燙傷病患。
標準的燒燙傷治療，包括清創、植皮，配合高壓氧治療輔助，可以有效縮短傷口癒合的時間。
徵詢專業醫師再使用
高壓氧使用，還是有一些禁忌症跟併發症，這些孫醫師的網誌也寫得很清楚了，這邊就不贅述了。由於不是每個人的狀況都適合高壓氧治療，建議還是要跟專業的醫師討論，才能得到最好的治療效果。
更多資訊可以參閱嘉義長庚高壓氧治療中心網頁。
2015年6月12日 星期五
年輕醫師的研究活路：Systematic Review＆Meta-analysis
作者：郭亮增醫師 (Liang-Tseng Kuo, MD)
對新世代的醫師來說，研究是被要求的不可或缺的。可是，平常工作那麼忙，開刀、照顧病人都來不及了，怎麼會有時間來整理資料、撰寫論文，更不用說還要進實驗室，和米奇培養感情了。
然而，不管是臨床病人資料，還是實驗成果，雖然是「你」花了時間和精神操作整理，但那畢竟不是你的，正所謂出錢的是老大，資源都是老闆教授的，所以你的一舉一動都得看大老臉色，仰人鼻息。運氣好，讓你掛上第一作者 ; 運氣不好，為人作嫁也是剛好而已，因為你就是沒有資源。
難道年輕人，真的就只能被剝削了嗎？其實你可以選擇另外一條路：Dry lab。
Dry lab 顧名思義，就是不用把自己弄濕，那要怎麼抓到你要的大魚呢？沒錯，就是靠電腦。隨著電腦網路世代的發達，資料分析科學日益興盛。大量資訊的出現，就產生了新的研究型態:一則是資料庫分析，另一則就是今天要說的系統性回顧(Systematic review, SR)。（什麼？你說還有meta-analysis，我認為那只是SR研究的一部分，只是大家後來都把前面的重要性忽略了。）
開始討論科學的第一步，就是要搞清楚定義。先定義兩個名詞：Systematic review 和Meta-analysis
1. 統合分析 (Ｍeta-analysis) : 將各文獻的資料做統合，呈現結果。
2. 系統性回顧，英文是Systematic review, 不是Systemic review（這是很容易犯的錯，也是當年我的老師糾正我的第一件事），簡稱SR。從字面上來看，可以很清楚地知道他的意思：「有規律、有方法、有系統的(Systematic)來搜尋回顧(Review)文獻。」
從1960年代開始的每週一篇隨機分配試驗文章，到現在資訊爆炸的時代，每天超過百篇隨機分配文章發表，文獻發表的速度遠遠超過一般人閱讀的速度。而且更令人困擾的，針對同一問題的文獻，偏偏還會出現意見相左的情況，往往花了一堆時間，你還是無法找到答案。
那要怎麼在有限的時間內，快速獲取相關議題的解答呢？於是乎，就有學者想出了統合分析的研究方法，再搭配系統性回顧，跟文獻評讀，針對特定議題，做出解答。這也就構成了現今實證醫學的雛形。
讓讀者能短時間獲取高品質的醫學知識，這就是撰寫SR的目的及用意。
SR用一定的規則、方法，有系統性的去搜尋文獻(多資料庫、不分文獻語言、未發表資料)。之後挑選適合的文獻，對其進行研究方法的評讀、品質的檢視。由於SR在文獻選取及文獻評讀均需要兩個以上的作者，所以可以減少誤差的產生。
Review通常是由單一作者，綜合個人經驗及文獻，針對特定主題做的回顧。由於單一作者的因素，選取文獻較不易客觀，容易產生誤差，結論可信度容易打折扣。
Meta-analysis是SR進行的最後一步。如果文獻的品質符合要求，而各文獻之研究組成、資料結果、單位沒有太大差異的話(異質性低)，才會進行meta-analysis，做最後的分析。打個比方來說，五個不同品種的柳丁可以做統合分析，但如果是三顆蘋果和兩顆柳丁，你如果硬是要將他們合在一起的話，那可能就會怪怪的。
沒錯，現實就是那麼殘酷。SR的過程就是要把品質差，不適合的「老鼠屎」剔除，然後再由 Ｍeta-analysis 萃取出精華。
所以如果SR做完發現異質性(Heterogeneity)相當高，有時候甚至不會考慮做meta-analysis，以免產生誤導的結果。只是現在的人卻反過來追求meta-analysis了。
SR之所以位在證據金字塔的最頂端，是因為它的研究方法固定且嚴謹。因為如果不嚴謹，所產生的meta-analysis的結果就不可信。所謂「garbage in, garbage out.」，就是這個道理。
從另外一件事情可以看到SR品質的重要性。執實證醫學界牛耳的 Cochrane Review有時會出現其他雜誌已經刊登過的題目，這是因為他們只相信自己做出來的SR的品質。Cochrane Collaboration 做出來的SR，絕對是遍尋人間可得的文獻(不分語言，不分形式，甚至連未發表的資料都要找到)，進行嚴格的文獻評讀後，才產出的。因為唯有這樣，meta-analysis的結果才可信。
再強調一次，唯有確實的執行SR的研究方法，才能確保meta-analysis的結果可以相信。
想進行SR之前，你必須先準備幾個東西：
結論
- Dry lab 研究進入成本低，是年輕醫師研究世代的機會。
- 系統性回顧提供臨床問題迅速解答的機會。
- Meta-analysis的價值建立於高品質系統性文獻回顧的基礎上。
- 文獻搜尋、評讀技巧是寫作SR所需必備的能力。
現況
對新世代的醫師來說，研究是被要求的不可或缺的。可是，平常工作那麼忙，開刀、照顧病人都來不及了，怎麼會有時間來整理資料、撰寫論文，更不用說還要進實驗室，和米奇培養感情了。
然而，不管是臨床病人資料，還是實驗成果，雖然是「你」花了時間和精神操作整理，但那畢竟不是你的，正所謂出錢的是老大，資源都是老闆教授的，所以你的一舉一動都得看大老臉色，仰人鼻息。運氣好，讓你掛上第一作者 ; 運氣不好，為人作嫁也是剛好而已，
難道年輕人，真的就只能被剝削了嗎？其實你可以選擇另外一條路：Dry lab。
Dry lab 顧名思義，就是不用把自己弄濕，那要怎麼抓到你要的大魚呢？沒錯，就是靠電腦。隨著電腦網路世代的發達，資料分析科學日益興盛。大量資訊的出現，就產生了新的研究型態:一則是資料庫分析，另一則就是今天要說的系統性回顧(Systematic review, SR)。（什麼？你說還有meta-analysis，我認為那只是SR研究的一部分，只是大家後來都把前面的重要性忽略了。）
必也正名乎
開始討論科學的第一步，就是要搞清楚定義。先定義兩個名詞：Systematic review 和Meta-analysis
1. 統合分析 (Ｍeta-analysis) : 將各文獻的資料做統合，呈現結果。
2. 系統性回顧，英文是Systematic review, 不是Systemic review（這是很容易犯的錯，也是當年我的老師糾正我的第一件事），簡稱SR。從字面上來看，可以很清楚地知道他的意思：「有規律、有方法、有系統的(Systematic)來搜尋回顧(Review)文獻。」
資訊爆炸的時代更需要 Systematic review
從1960年代開始的每週一篇隨機分配試驗文章，到現在資訊爆炸的時代，每天超過百篇隨機分配文章發表，文獻發表的速度遠遠超過一般人閱讀的速度。而且更令人困擾的，針對同一問題的文獻，偏偏還會出現意見相左的情況，往往花了一堆時間，你還是無法找到答案。
那要怎麼在有限的時間內，快速獲取相關議題的解答呢？於是乎，就有學者想出了統合分析的研究方法，再搭配系統性回顧，跟文獻評讀，針對特定議題，做出解答。這也就構成了現今實證醫學的雛形。
讓讀者能短時間獲取高品質的醫學知識，這就是撰寫SR的目的及用意。
SR和一般的Review有何不同？
SR用一定的規則、方法，有系統性的去搜尋文獻(多資料庫、不分文獻語言、未發表資料)。之後挑選適合的文獻，對其進行研究方法的評讀、品質的檢視。由於SR在文獻選取及文獻評讀均需要兩個以上的作者，所以可以減少誤差的產生。
Review通常是由單一作者，綜合個人經驗及文獻，針對特定主題做的回顧。由於單一作者的因素，選取文獻較不易客觀，容易產生誤差，結論可信度容易打折扣。
Meta-analysis是SR進行的最後一步。如果文獻的品質符合要求，而各文獻之研究組成、資料結果、單位沒有太大差異的話(異質性低)，才會進行meta-analysis，做最後的分析。打個比方來說，五個不同品種的柳丁可以做統合分析，但如果是三顆蘋果和兩顆柳丁，你如果硬是要將他們合在一起的話，那可能就會怪怪的。
我聽說不一定可以做 Meta-analysis, 是真的嗎？
沒錯，現實就是那麼殘酷。SR的過程就是要把品質差，不適合的「老鼠屎」剔除，然後再由 Ｍeta-analysis 萃取出精華。
所以如果SR做完發現異質性(Heterogeneity)相當高，有時候甚至不會考慮做meta-analysis，以免產生誤導的結果。只是現在的人卻反過來追求meta-analysis了。
SR之所以位在證據金字塔的最頂端，是因為它的研究方法固定且嚴謹。因為如果不嚴謹，所產生的meta-analysis的結果就不可信。所謂「garbage in, garbage out.」，就是這個道理。
從另外一件事情可以看到SR品質的重要性。執實證醫學界牛耳的 Cochrane Review有時會出現其他雜誌已經刊登過的題目，這是因為他們只相信自己做出來的SR的品質。Cochrane Collaboration 做出來的SR，絕對是遍尋人間可得的文獻(不分語言，不分形式，甚至連未發表的資料都要找到)，進行嚴格的文獻評讀後，才產出的。因為唯有這樣，meta-analysis的結果才可信。
再強調一次，唯有確實的執行SR的研究方法，才能確保meta-analysis的結果可以相信。
我想寫SR, 我需要準備什麼？
想進行SR之前，你必須先準備幾個東西：
- 一台電腦，數顆硬碟。（隨時備份，以免心血付諸東流。）
- 文獻搜尋、文獻評讀的技巧。
- 建立自己的團隊。（多人工作，降低誤差。）
2015年5月21日 星期四
自體血小板血漿注射(PRP) : 骨骼肌肉傷害的萬靈丹？！！
作者：郭亮增醫師 (Liang-Tseng Kuo, MD)
被歐美運動員視為「疼痛終結者」的血小板血漿治療(稱為PRP)，在近來的骨科領域中相當盛行。如多國外知名運動員，包括Kobe， A-Rod，老虎伍茲都曾經接受過這樣的治療。引進台灣後，更是在政商界，運動界引起風潮。
PRP 的適應症從肌腱韌帶等運動傷害，到軟骨損傷的退化性關節炎都可以使用。其運用治療範圍之廣，簡直已經到了 “有病治病，無病強身，打了考試都考一百分“ 的地步。
但是 PRP 真的有效嗎？還是只是看名醫，有花錢的 ”安慰劑效應 (Placebo effect)“ 呢？今天就從其理論基礎及實證醫學的角度來看看 PRP 的效果。
人體中的血小板中含有九種生長因子，在組織受傷的過程時，會被活化而釋放出來，進而促進 組織修復再生。
PRP就是利用離心技術將血小板從自體血液中純化出來，透過試劑活化後，再打回人體中，希望藉著這些生長因子來達到治療的效果。
一個由巴西團隊執行的實證醫學研究，發表於2014年的Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)，探討PRP 用於肌腱韌帶軟組織傷害的效果。
該研究收錄了到2013年為止人類研究的文獻，共19個trials，1088個病人。
1. PRP 對於改善病人功能相較於對照組並 無明顯好處。註一
2. PRP相較於對照組能 改善病人短期疼痛（10分疼痛量表改善1分）。
3. PRP相較於對照組並 沒有較多的併發症。
4. 在各種不同的臨床狀況下（包括旋轉肌修補術），PRP 相對於對照組並無明顯好處。
然因為各文獻品質不一，得到的結果為very low quality，期待未來更多的研究及文獻來解答這個問題。
而針對PRP治療退化性關節炎效果這個問題，下次將會為大家解答這個問題。
註一：包含短期(0-3月)，中期(3-6月)，長期(1年)都沒顯著效果。
(http://panamericannewimage.com/wp-content/uploads/2012/11/prp1.jpg)
被歐美運動員視為「疼痛終結者」的血小板血漿治療(稱為PRP)，在近來的骨科領域中相當盛行。如多國外知名運動員，包括Kobe， A-Rod，老虎伍茲都曾經接受過這樣的治療。引進台灣後，更是在政商界，運動界引起風潮。
PRP 的適應症從肌腱韌帶等運動傷害，到軟骨損傷的退化性關節炎都可以使用。其運用治療範圍之廣，簡直已經到了 “有病治病，無病強身，
但是 PRP 真的有效嗎？還是只是看名醫，有花錢的 ”安慰劑效應 (Placebo effect)“ 呢？今天就從其理論基礎及實證醫學的角度來看看 PRP 的效果。
治療原理
實證研究
一個由巴西團隊執行的實證醫學研究，發表於2014年的Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)，探討PRP 用於肌腱韌帶軟組織傷害的效果。
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 29;4:CD010071. doi: 10.1002/14651858.CD010071.pub3.
該研究收錄了到2013年為止人類研究的文獻，共19個trials，1088個病人。
結論
2. PRP相較於對照組能 改善病人短期疼痛（10分疼痛量表改善1分）。
3. PRP相較於對照組並 沒有較多的併發症。
4. 在各種不同的臨床狀況下（包括旋轉肌修補術），PRP 相對於對照組並無明顯好處。
而針對PRP治療退化性關節炎效果這個問題，下次將會為大家解答這個問題。
註一：包含短期(0-3月)，中期(3-6月)，長期(1年)都沒顯著效果。
2015年5月19日 星期二
遠端脛骨骨折的治療 Part 1
作者：郭亮增 (Liang-Tseng Kuo, MD)
遠端脛骨骨折，主要發生在兩個族群：一個大宗是年輕人，以外傷為主；另一個族群是老年人，主要是骨質疏鬆造成的骨折。目前為止，其標準治療，仍莫衷一是：到底要不要開刀？開刀的話應該怎麼開？意見分歧甚大。
遠端脛骨骨折，主要發生在兩個族群：一個大宗是年輕人，以外傷為主；另一個族群是老年人，主要是骨質疏鬆造成的骨折。目前為止，其標準治療，仍莫衷一是：到底要不要開刀？開刀的話應該怎麼開？意見分歧甚大。
2015年4月19日 星期日
從EBM魯蛇到Cochrane
作者： 郭亮增醫師
（全文同步刊載於台灣實證醫學會會刊 2015 第六卷 第一期）
如題目所示，這次要和大家分享自己過去幾年來開始接觸實證醫學到後來深入的心路歷程。
常常被人家問到，到底自己是從甚麼時候開始接觸實證醫學的呢? 很多人都以為是那次的實證醫學競賽，到後來自己也覺得應該就是那時候開始接觸的。現在認真想想，似乎不是這樣。在大六的時候自己就選修了一堂「實證醫學」的課程，學期結束的時候還興沖沖地參加了醫院所舉辦的比賽。因為參加的人太多，所以比賽分兩階段，第一階段是比誰PICO下得好，下得好才有機會到第二階段。那時候我只有本事知道第一階段在幹嘛，至於第二階段在幹嘛，我是到了很多年之後才知道。
在那堂課程結束後，接下來的幾年中間倒是常常聽到這個名詞，實習醫師、PGY有著交不完的文書作業，其中實證醫學也是必要的一部分。當然一定會有老師來幫我們上課，不過對於那時候教的內容，自己倒是沒有太大的感覺，只覺得這不過就是針對臨床問題找出文獻解答而已。
到了住院醫師的階段，來到了嘉義長庚。在住院醫師第二年的尾聲，一個偶然的機會下，代表醫院參加醫策會所舉辦的第十一屆實證醫學競賽。這才是真正的和實證醫學結緣的開始。
計畫中，本來不是由我參加，但在因緣際會下，我變成了整個團隊裡面最年輕的一員，而且第一次參加就是參加進階組。還記得集訓第一堂課，是前一年參加比賽的學長來做心得分享。往年醫院的成績都還不錯，前一年也得了進階組的銅獎。我已經不記得那位醫師分享的內容，只記得隱約有個謎之聲：「今年參賽成員的組別好像沒有按照實力去安排。」 當時聽了也沒想太多，只是覺得自己也真的不太會，只能盡力去準備學習，不要丟臉就好了。集訓的內容也不多加介紹了，不過有一個人一定要介紹。這個人，他可以說是我實證醫學路上啟蒙的導師，也是我生命中的貴人。他就是我們嘉義長庚實證醫學團隊的leader：紀景琪主任。
紀主任畢業於英國牛津大學，在這個實證醫學的發源地完成了他的博士學位，主修的是當然就是實證醫學。值得一提的是，他有好幾篇文章發表實證醫學界的聖殿，《Cochrane Database of Systematic Reviews》。因為他在這個領域傑出的成就，也獲邀擔任Cochrane Skin Group 的editor。有那麼強的高手作為我們團隊的後盾，我們的實力自然與日俱增。而且我事前一直告訴自己，反正也沒啥好輸的，不要給自己太大壓力，所以就是以平常心來面對。
臨床組的比賽日期，整整早了進階組一個禮拜。而當臨床組得到銀獎的消息傳回醫院後，真的給了我們相當大的壓力。比賽前一天晚上，也是準備到快凌晨。幸好後來不辱使命，我們得到了進階組的銀獎。這對我來說，其實是很大的鼓勵。這種感覺就好像初出茅廬的黑社會小弟，在第一次的火拼中就幹掉了對方的老大一樣，真的很痛快。隔一年，我又再一次的參賽，而且很幸運地得到了金獎，畫下了完美的句點。
雖然比賽有好成績很高興，但仔細回想參加完第一次比賽後，自己的人生似乎沒有太大的改變，除了比較常用實證醫學的方法去解決臨床的問題、多了幾次當評審的機會，其餘的生活還是一樣。只是自己一直有個感覺，隱約少了些甚麼東西，而自己在這個領域上可以再做更多一些。於是在第二次賽後，在和紀主任一同搭高鐵回嘉義的路上，我和他提及了想學系統性回顧研究的想法，主任聽完後也阿莎力地一口答應了。
於是，自己就開始構想一些骨科還沒有被解決、存有爭議的問題。從這些問題中，最後選定了一個題目：遠端脛骨骨折的手術治療，來做為我第一個系統性回顧的主題。選定題目後，主任就從一開始的Proposal、PICO、到之後的文獻搜尋一步一步地帶我做下去。遇到一些問題，主任也是仔細且不厭其煩的教導我。一開始，我自己只是想做一般的系統性回顧，做到一半的時候，紀主任覺得這個題目很有機會被Cochrane 接受，所以就問我要不要投稿看看。Cochrane在實證醫學界的重要性，大概就跟籃球界的NBA、棒球界的大聯盟一樣，而能有機會成為Cochrane review的作者，更可說是每一個從事實證醫學的人的夢想。於是，我看到主任的e-mail後，連思考的時間都沒有，就直接答應了。
Cochrane review和一般的systematic review投稿不太一樣。作者需要將自己的題目投到相關的群組裡，能引起該群組主編的興趣，而且說服他接受了了這個題目，你才有機會撰寫Cochrane review。 於是我們就寫了title registration投稿到Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group。內容包括了目前這個題目的重要性、為什麼值得做SR以及目前研究的狀況。當然更重要的是，必須告訴主編，你的團隊有那些人，而且是有足夠的能力完成這整個review的過程的。在幾次來回的書信往返後，這個題目很幸運地被接受了。現在回想起來，題目吸引人固然重要的，但是沒有紀主任的牽線及其過去成就的支持，大概也只有退稿的份。說紀主任是我生命中的貴人真是一點也沒有誇張。
除了投稿的程序不太一樣外，Cochrane review還有一些不太一樣的地方。第一，大部分的群組只接受randomized controlled trial (RCT) 的系統性回顧。第二，它很花時間。從Title registration 被接受到proposal 完成約需要六個月的時間，之後proposal就會被期刊登出來。而從proposal到full review完成平均約需要18個月的時間。加總起來，平均一篇review從無到有需要兩年的時間，換句話說：真的是非誠勿擾 (有論文壓力的可能不太適合)。第三，作者需要肩負起「更新」的責任。平均每隔三五年，等有更新，更多的RCT發表後，作者需要根據現有的證據再去更新該篇review的結果和結論，不然雜誌社有權利將這篇文章給另一個作者，乍聽起來很不合哩，但仔細想想這其實也是作者對讀者負責任的一種表現。
從以上的故事中，可以得到一個結論：實證醫學的學習永遠不嫌晚。不管您是從甚麼時候接觸到實證醫學，相信只要持之以恆，深入其中，必會得到甜蜜的果實。
備註: 作者該篇Cochrane review在經歷了3年多的時間後，終於發表在今年四月的CDSR。
（全文同步刊載於台灣實證醫學會會刊 2015 第六卷 第一期）
如題目所示，這次要和大家分享自己過去幾年來開始接觸實證醫學到後來深入的心路歷程。
緣起
在那堂課程結束後，接下來的幾年中間倒是常常聽到這個名詞，實習醫師、PGY有著交不完的文書作業，其中實證醫學也是必要的一部分。當然一定會有老師來幫我們上課，不過對於那時候教的內容，自己倒是沒有太大的感覺，只覺得這不過就是針對臨床問題找出文獻解答而已。
到了住院醫師的階段，來到了嘉義長庚。在住院醫師第二年的尾聲，一個偶然的機會下，代表醫院參加醫策會所舉辦的第十一屆實證醫學競賽。這才是真正的和實證醫學結緣的開始。
實證醫學競賽
計畫中，本來不是由我參加，但在因緣際會下，我變成了整個團隊裡面最年輕的一員，而且第一次參加就是參加進階組。還記得集訓第一堂課，是前一年參加比賽的學長來做心得分享。往年醫院的成績都還不錯，前一年也得了進階組的銅獎。我已經不記得那位醫師分享的內容，只記得隱約有個謎之聲：「今年參賽成員的組別好像沒有按照實力去安排。」 當時聽了也沒想太多，只是覺得自己也真的不太會，只能盡力去準備學習，不要丟臉就好了。集訓的內容也不多加介紹了，不過有一個人一定要介紹。這個人，他可以說是我實證醫學路上啟蒙的導師，也是我生命中的貴人。他就是我們嘉義長庚實證醫學團隊的leader：紀景琪主任。
紀主任畢業於英國牛津大學，在這個實證醫學的發源地完成了他的博士學位，主修的是當然就是實證醫學。值得一提的是，他有好幾篇文章發表實證醫學界的聖殿，《Cochrane Database of Systematic Reviews》。因為他在這個領域傑出的成就，也獲邀擔任Cochrane Skin Group 的editor。有那麼強的高手作為我們團隊的後盾，我們的實力自然與日俱增。而且我事前一直告訴自己，反正也沒啥好輸的，不要給自己太大壓力，所以就是以平常心來面對。
臨床組的比賽日期，整整早了進階組一個禮拜。而當臨床組得到銀獎的消息傳回醫院後，真的給了我們相當大的壓力。比賽前一天晚上，也是準備到快凌晨。幸好後來不辱使命，我們得到了進階組的銀獎。這對我來說，其實是很大的鼓勵。這種感覺就好像初出茅廬的黑社會小弟，在第一次的火拼中就幹掉了對方的老大一樣，真的很痛快。隔一年，我又再一次的參賽，而且很幸運地得到了金獎，畫下了完美的句點。
踏上Systematic Review之路
於是，自己就開始構想一些骨科還沒有被解決、存有爭議的問題。從這些問題中，最後選定了一個題目：遠端脛骨骨折的手術治療，來做為我第一個系統性回顧的主題。選定題目後，主任就從一開始的Proposal、PICO、到之後的文獻搜尋一步一步地帶我做下去。遇到一些問題，主任也是仔細且不厭其煩的教導我。一開始，我自己只是想做一般的系統性回顧，做到一半的時候，紀主任覺得這個題目很有機會被Cochrane 接受，所以就問我要不要投稿看看。Cochrane在實證醫學界的重要性，大概就跟籃球界的NBA、棒球界的大聯盟一樣，而能有機會成為Cochrane review的作者，更可說是每一個從事實證醫學的人的夢想。於是，我看到主任的e-mail後，連思考的時間都沒有，就直接答應了。
Cochrane Review
除了投稿的程序不太一樣外，Cochrane review還有一些不太一樣的地方。第一，大部分的群組只接受randomized controlled trial (RCT) 的系統性回顧。第二，它很花時間。從Title registration 被接受到proposal 完成約需要六個月的時間，之後proposal就會被期刊登出來。而從proposal到full review完成平均約需要18個月的時間。加總起來，平均一篇review從無到有需要兩年的時間，換句話說：真的是非誠勿擾 (有論文壓力的可能不太適合)。第三，作者需要肩負起「更新」的責任。平均每隔三五年，等有更新，更多的RCT發表後，作者需要根據現有的證據再去更新該篇review的結果和結論，不然雜誌社有權利將這篇文章給另一個作者，乍聽起來很不合哩，但仔細想想這其實也是作者對讀者負責任的一種表現。
結論
從以上的故事中，可以得到一個結論：實證醫學的學習永遠不嫌晚。不管您是從甚麼時候接觸到實證醫學，相信只要持之以恆，深入其中，必會得到甜蜜的果實。
備註: 作者該篇Cochrane review在經歷了3年多的時間後，終於發表在今年四月的CDSR。