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2020年5月11日 星期一

所謂的有效,不過是換來日後的危機:為什麼最強的止痛藥不能一直打?

作者:郭亮增



「郭醫師!上次打的那個藥很有效,可以再幫我打一次嗎?」這是我在門診最常聽見的一句話,也是讓我最為難的一句話!



水能載舟、亦能覆舟


類固醇能消炎止痛,是常使用的藥物,特別是用來治療肩膀疼痛的病人。肩膀疼痛,影響睡眠及生活品質。時間久了,生不如死。施打類固醇是有效的治療,疼痛一針見效,雖可能復發,但起碼能換得久違的好眠。

「水能載舟、亦能覆舟」。類固醇效果固然極好,但過於頻繁、密集地使用,也可能產生骨質疏鬆、肌腱脆化、肌腱斷裂、感染等併發症。而且,因為強力地抑制了發炎,類固醇更對傷口、韌帶、肌腱的修復產生了影響。

身為一個骨科醫師,即便知道它很好用,但想到諸多副作用,還是會有些猶豫。


開刀前會打,開刀後可能還是要打


手術前,肩部疼痛需要打;手術後,為了減輕疼痛,提高復健效果,也常常會接受類固醇注射。

旋轉肌引起的肩膀疼痛,文獻上也報告,使用類固醇可以有效改善症狀,且效果可以維持到3-6 週左右。

剛接受肩旋轉肌修補手術的病人,術後疼痛是很常見的。這時候於肩關節注射類固醇,一方面減輕疼痛,一方面也能開始接受復健運動,早日恢復功能。

只是,旋轉肌破裂的病人注射類固醇真的安全嗎?打了會不會影響肌腱修補的成效?甚至產生併發症呢?

這不只是病人常問的問題,更是我自己常常掛在心中的疑問。


關節內類固醇注射安全嗎?時間跟頻率是關鍵


「要間隔多久,才不會影響肌腱癒合?一次都不能打?打幾次才會影響呢?」這些都是應該關心的重點。

興許是這個議題越來越受到重視,領域內頂尖期刊包括 關節鏡 (Arthoscopy), 美國運動醫學期刊 (American Journal of Sports Medicine, AJSM) 針對這個議題,在近兩年內接連發表了數篇研究;北美關節鏡醫學會官方權威期刊關節鏡(Arthroscopy),更在近半年內連續刊登了三篇關於這個題目的系統性文獻回顧 (Systematice review) 。

其中最大的一個SR,總共收錄了11個研究、合計有176, 352 名接受肩關節肌腱修補手術的病人。六個研究,共175, 256名病人術前接受類固醇注射;四個研究,共1, 096名病人術後接受過類固醇的注射;一個研究,共212病人,術後術後都有接受過類固醇注射。


術前三個月內注射風險最高





研究發現,肌腱修補手術前一年內曾注射類固醇,會增加需再次手術的風險。

三至六個月內風險顯著上升(Odds ratio, OR=1.38-1.82。 OR>1表示風險上升,OR< 1表示有保護效果);時間間隔拉長到一年時,風險稍降,但仍高於未曾注射類固醇的病人(OR=1.12-1.52)。
術前一個月內曾接受類固醇注射,感染風險會增加 (OR=2.1, 95% CI=1.5-2.7)。
以次數來看,手術前一年內可以接受一次類固醇注射。注射兩次以上,需再次手術風險會大幅上升 (OR = 2.12-3.26)。

所以,如果已經診斷為旋轉肌破裂,也考慮在近期內(三個月內)接受肌腱修補手術,為了降低手術失敗的風險,應該優先使用口服止痛藥物,不該使用類固醇。但如果真的非得注射,次數也以一次為限。


術後注射不提高肌腱破裂風險


接受完肌腱修補手術,需要減少關節活動以便肌腱修補癒合,因此,病人常會產生關節僵硬及關節疼痛。但好消息是,大部分的不適感,會在開始接受復健治療之後緩解。(復健真的很重要!!)只是,有一部分的病人,不舒服會持續存在,如果沒法改善的話,就會影響肩關節功能的恢復,而類固醇是其中一個常用的治療方式。




好消息是,這些研究都指出,類固醇注射可以有效降低肩膀不適、提升肩膀功能。更令人振奮的是,注射類固醇後,並不會顯著提高肌腱破裂風險。

「接受類固醇注射,發生肌腱再破裂的機率約為 6%~19%; 沒有接受注射,之後發生肌腱再破裂機率約14-18%。」

因此如果術後疼痛,口服藥物效果又不明顯的話,還是可以使用類固醇注射的。

感染風險方面,接受類固醇注射的病人,之後發生感染風險沒有比未接受注射組來得高。但如果考慮到注射的時間點,在手術後一個月內接受注射的病人,發生感染的風險就比未接受注射的病人來得高了許多(OR=2.63-11.2)。

換個角度思考,在手術後一個月就需要注射類固醇的病人,通常代表關節發炎也比較厲害,是否在還沒注射前就已經發生輕微感染,只是打完類固醇後感染又更嚴重,這倒是值得思考的。

總結來說,接受肌腱修補手術的病人,在口服止痛藥物無法有效控制疼痛的狀況下,在手術一個月後,排除感染的情況,使用類固醇注射是相當安全的,並不會提高併發症的風險。

水雖能覆舟,但有經驗的船夫還是可以馭浪而行


為了減少併發症,曾接受過類固醇注射者,建議需至少間隔三至六個月後,再來接受肩關節肌腱修補手術。而注射次數也以一次為限。

手術後,若需使用類固醇注射,雖不會影響到肌腱修補成效;但為了安全起見,建議手術一個月之後再開始使用,以降低感染風險。

「水雖能覆舟,但有經驗的船夫還是可以破浪而行。」在有經驗的醫師手下,不過度使用,類固醇還是一個很好的藥物。我們只須多加防範弊害的發生,不必因噎廢食。



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參考資料:

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2. Cimino AM, et al. The Effect of Corticosteroid Injections on Clinical Outcomes and Failure Rates after Rotator Cuff Repair: A Systematic Review. Arthroscopy. Article in press. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2020.04.044

3. Kunze KN, Mirzayan R, Beletsky A, et al. Do Corticosteroid Injections Before or After Primary Rotator Cuff Repair Influence the Incidence of Adverse Events? A Subjective Synthesis. Arthroscopy. 2020;36:1476‐1484. doi:10.1016/j.arthro.2020.01.039

4. Puzzitiello RN, Patel BH, Nwachukwu BU, Allen AA, Forsythe B, Salzler MJ. Adverse Impact of Corticosteroid Injection on Rotator Cuff Tendon Health and Repair: A Systematic Review. Arthroscopy. 2020;36:1468‐1475. doi:10.1016/j.arthro.2019.12.006