「郭醫師！上次打的那個藥很有效，可以再幫我打一次嗎？」這是我在門診最常聽見的一句話，也是讓我最為難的一句話！
2020年5月11日 星期一
2017年12月22日 星期五
2015年7月7日 星期二
實證研究證實：高壓氧可以加速燒燙傷傷口癒合
作者：郭亮增醫師
由於高壓氧治療對於急性燒燙傷的角色已經很明確。故本篇重點主要針對亞急性及穩定的燒燙傷病人。
先說結論：
1. 高壓氧可有效縮短燒燙傷口癒合時間約三週。
2. 高壓氧可以緩解燒燙傷造成的疼痛。
3. 高壓氧適合燒燙傷面積不大，意識清楚，生命跡象穩定的病人。
4. 高壓氧是輔助性治療，不應為了做高壓氧而犧牲了燒燙傷基本治療。
傷口癒合部分，主要參考Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)於2004年發表的《Hyperbaric oxygen therapy for thermal burns》。
本篇系統性回顧收錄了兩篇隨機分派試驗 (RCT)，第一篇文獻指出，使用高壓氧與否，跟死亡率，開刀次數，住院天數都沒有關係。第二篇文獻指出，使用高壓氧的組別，較沒有使用高壓氧的對照組，傷口恢復快了約24天 (19.7 天 vs. 43.8天)。
由於高壓氧治療對於急性燒燙傷的角色已經很明確。故本篇重點主要針對亞急性及穩定的燒燙傷病人。
結論
先說結論：
1. 高壓氧可有效縮短燒燙傷口癒合時間約三週。
2. 高壓氧可以緩解燒燙傷造成的疼痛。
3. 高壓氧適合燒燙傷面積不大，意識清楚，生命跡象穩定的病人。
4. 高壓氧是輔助性治療，不應為了做高壓氧而犧牲了燒燙傷基本治療。
傷口癒合
由於兩篇文獻的品質都不高，而且只有兩篇，所以需要更多、更大型的隨機分派試驗才能對這個問題作出結論。截至目前為止，並沒有更新的文獻發表。
這個月剛於 Acta Anaesthesiologica Scandinavica 發表的文章《Hyperbaric oxygen therapy attenuates central sensitization induced by a thermal injury in humans 》，探討高壓氧治療對於燒燙傷造成疼痛的治療效果。
結果發現，使用高壓氧治療，可以有效減少病人身上疼痛敏感的區域。換言之，高壓氧治療對於減少燒燙傷造成的過敏感性疼痛是有效的。
在燒燙傷中，常會伴隨吸入性傷害及一氧化碳中毒。使用高壓氧治療，主要是可以加速一氧化碳的代謝，減輕之後神經症狀的併發症。然而，雖然使用高壓氧已經是一氧化碳治療共識，但是其實並沒有明顯的證據支持。
以Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)於2011年 發表的《Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning》，探討高壓氧治療一氧化碳的效果。
本系統性回顧收錄六個隨機分派研究，總共1361個病人。結果發現使用高壓氧治療的病人，發生後續神經併發症的機率並沒有比較低。但是由於大部分的隨機分派研究都有缺陷，所以並無法做成結論。
作者在結論的地方也有提到，由於不是每個醫院都有高壓氧設備，加上使用純氧治療一氧化碳中毒也有一定的效果，所以對高壓氧的使用就不是那麼推薦。
由孫一峰醫師的網誌可知：使用高壓氧時實行急救不易，兼以國內高壓氧艙少專用之呼吸器可治療有呼吸管之病人。所以燒燙傷急性期並非是高壓氧治療介入的時機，應該以穩定生命徵象及標準的燒燙傷治療為主。
所以，高壓氧的治療，應該針對生命徵象穩定的燒燙傷病患。
標準的燒燙傷治療，包括清創、植皮，配合高壓氧治療輔助，可以有效縮短傷口癒合的時間。
更多資訊可以參閱嘉義長庚高壓氧治療中心網頁。
緩解疼痛
這個月剛於 Acta Anaesthesiologica Scandinavica 發表的文章《Hyperbaric oxygen therapy attenuates central sensitization induced by a thermal injury in humans 》，探討高壓氧治療對於燒燙傷造成疼痛的治療效果。
這個隨機分派研究總共收錄19個病人，分兩組，分別接受一般氧氣及高壓氧治療。
結果發現，使用高壓氧治療，可以有效減少病人身上疼痛敏感的區域。換言之，高壓氧治療對於減少燒燙傷造成的過敏感性疼痛是有效的。
一氧化碳中毒
在燒燙傷中，常會伴隨吸入性傷害及一氧化碳中毒。使用高壓氧治療，主要是可以加速一氧化碳的代謝，減輕之後神經症狀的併發症。然而，雖然使用高壓氧已經是一氧化碳治療共識，但是其實並沒有明顯的證據支持。
以Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)於2011年 發表的《Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning》，探討高壓氧治療一氧化碳的效果。
本系統性回顧收錄六個隨機分派研究，總共1361個病人。結果發現使用高壓氧治療的病人，發生後續神經併發症的機率並沒有比較低。但是由於大部分的隨機分派研究都有缺陷，所以並無法做成結論。
作者在結論的地方也有提到，由於不是每個醫院都有高壓氧設備，加上使用純氧治療一氧化碳中毒也有一定的效果，所以對高壓氧的使用就不是那麼推薦。
燒燙傷什麼時候開始建議使用高壓氧？
所以，高壓氧的治療，應該針對生命徵象穩定的燒燙傷病患。
標準的燒燙傷治療，包括清創、植皮，配合高壓氧治療輔助，可以有效縮短傷口癒合的時間。
徵詢專業醫師再使用
高壓氧使用，還是有一些禁忌症跟併發症，這些孫醫師的網誌也寫得很清楚了，這邊就不贅述了。由於不是每個人的狀況都適合高壓氧治療，建議還是要跟專業的醫師討論，才能得到最好的治療效果。
更多資訊可以參閱嘉義長庚高壓氧治療中心網頁。
2015年6月12日 星期五
年輕醫師的研究活路：Systematic Review＆Meta-analysis
作者：郭亮增醫師 (Liang-Tseng Kuo, MD)
對新世代的醫師來說，研究是被要求的不可或缺的。可是，平常工作那麼忙，開刀、照顧病人都來不及了，怎麼會有時間來整理資料、撰寫論文，更不用說還要進實驗室，和米奇培養感情了。
然而，不管是臨床病人資料，還是實驗成果，雖然是「你」花了時間和精神操作整理，但那畢竟不是你的，正所謂出錢的是老大，資源都是老闆教授的，所以你的一舉一動都得看大老臉色，仰人鼻息。運氣好，讓你掛上第一作者 ; 運氣不好，為人作嫁也是剛好而已，因為你就是沒有資源。
難道年輕人，真的就只能被剝削了嗎？其實你可以選擇另外一條路：Dry lab。
Dry lab 顧名思義，就是不用把自己弄濕，那要怎麼抓到你要的大魚呢？沒錯，就是靠電腦。隨著電腦網路世代的發達，資料分析科學日益興盛。大量資訊的出現，就產生了新的研究型態:一則是資料庫分析，另一則就是今天要說的系統性回顧(Systematic review, SR)。（什麼？你說還有meta-analysis，我認為那只是SR研究的一部分，只是大家後來都把前面的重要性忽略了。）
開始討論科學的第一步，就是要搞清楚定義。先定義兩個名詞：Systematic review 和Meta-analysis
1. 統合分析 (Ｍeta-analysis) : 將各文獻的資料做統合，呈現結果。
2. 系統性回顧，英文是Systematic review, 不是Systemic review（這是很容易犯的錯，也是當年我的老師糾正我的第一件事），簡稱SR。從字面上來看，可以很清楚地知道他的意思：「有規律、有方法、有系統的(Systematic)來搜尋回顧(Review)文獻。」
從1960年代開始的每週一篇隨機分配試驗文章，到現在資訊爆炸的時代，每天超過百篇隨機分配文章發表，文獻發表的速度遠遠超過一般人閱讀的速度。而且更令人困擾的，針對同一問題的文獻，偏偏還會出現意見相左的情況，往往花了一堆時間，你還是無法找到答案。
那要怎麼在有限的時間內，快速獲取相關議題的解答呢？於是乎，就有學者想出了統合分析的研究方法，再搭配系統性回顧，跟文獻評讀，針對特定議題，做出解答。這也就構成了現今實證醫學的雛形。
讓讀者能短時間獲取高品質的醫學知識，這就是撰寫SR的目的及用意。
SR用一定的規則、方法，有系統性的去搜尋文獻(多資料庫、不分文獻語言、未發表資料)。之後挑選適合的文獻，對其進行研究方法的評讀、品質的檢視。由於SR在文獻選取及文獻評讀均需要兩個以上的作者，所以可以減少誤差的產生。
Review通常是由單一作者，綜合個人經驗及文獻，針對特定主題做的回顧。由於單一作者的因素，選取文獻較不易客觀，容易產生誤差，結論可信度容易打折扣。
Meta-analysis是SR進行的最後一步。如果文獻的品質符合要求，而各文獻之研究組成、資料結果、單位沒有太大差異的話(異質性低)，才會進行meta-analysis，做最後的分析。打個比方來說，五個不同品種的柳丁可以做統合分析，但如果是三顆蘋果和兩顆柳丁，你如果硬是要將他們合在一起的話，那可能就會怪怪的。
沒錯，現實就是那麼殘酷。SR的過程就是要把品質差，不適合的「老鼠屎」剔除，然後再由 Ｍeta-analysis 萃取出精華。
所以如果SR做完發現異質性(Heterogeneity)相當高，有時候甚至不會考慮做meta-analysis，以免產生誤導的結果。只是現在的人卻反過來追求meta-analysis了。
SR之所以位在證據金字塔的最頂端，是因為它的研究方法固定且嚴謹。因為如果不嚴謹，所產生的meta-analysis的結果就不可信。所謂「garbage in, garbage out.」，就是這個道理。
從另外一件事情可以看到SR品質的重要性。執實證醫學界牛耳的 Cochrane Review有時會出現其他雜誌已經刊登過的題目，這是因為他們只相信自己做出來的SR的品質。Cochrane Collaboration 做出來的SR，絕對是遍尋人間可得的文獻(不分語言，不分形式，甚至連未發表的資料都要找到)，進行嚴格的文獻評讀後，才產出的。因為唯有這樣，meta-analysis的結果才可信。
再強調一次，唯有確實的執行SR的研究方法，才能確保meta-analysis的結果可以相信。
想進行SR之前，你必須先準備幾個東西：
結論
- Dry lab 研究進入成本低，是年輕醫師研究世代的機會。
- 系統性回顧提供臨床問題迅速解答的機會。
- Meta-analysis的價值建立於高品質系統性文獻回顧的基礎上。
- 文獻搜尋、評讀技巧是寫作SR所需必備的能力。
現況
對新世代的醫師來說，研究是被要求的不可或缺的。可是，平常工作那麼忙，開刀、照顧病人都來不及了，怎麼會有時間來整理資料、撰寫論文，更不用說還要進實驗室，和米奇培養感情了。
然而，不管是臨床病人資料，還是實驗成果，雖然是「你」花了時間和精神操作整理，但那畢竟不是你的，正所謂出錢的是老大，資源都是老闆教授的，所以你的一舉一動都得看大老臉色，仰人鼻息。運氣好，讓你掛上第一作者 ; 運氣不好，為人作嫁也是剛好而已，
難道年輕人，真的就只能被剝削了嗎？其實你可以選擇另外一條路：Dry lab。
Dry lab 顧名思義，就是不用把自己弄濕，那要怎麼抓到你要的大魚呢？沒錯，就是靠電腦。隨著電腦網路世代的發達，資料分析科學日益興盛。大量資訊的出現，就產生了新的研究型態:一則是資料庫分析，另一則就是今天要說的系統性回顧(Systematic review, SR)。（什麼？你說還有meta-analysis，我認為那只是SR研究的一部分，只是大家後來都把前面的重要性忽略了。）
必也正名乎
開始討論科學的第一步，就是要搞清楚定義。先定義兩個名詞：Systematic review 和Meta-analysis
1. 統合分析 (Ｍeta-analysis) : 將各文獻的資料做統合，呈現結果。
2. 系統性回顧，英文是Systematic review, 不是Systemic review（這是很容易犯的錯，也是當年我的老師糾正我的第一件事），簡稱SR。從字面上來看，可以很清楚地知道他的意思：「有規律、有方法、有系統的(Systematic)來搜尋回顧(Review)文獻。」
資訊爆炸的時代更需要 Systematic review
從1960年代開始的每週一篇隨機分配試驗文章，到現在資訊爆炸的時代，每天超過百篇隨機分配文章發表，文獻發表的速度遠遠超過一般人閱讀的速度。而且更令人困擾的，針對同一問題的文獻，偏偏還會出現意見相左的情況，往往花了一堆時間，你還是無法找到答案。
那要怎麼在有限的時間內，快速獲取相關議題的解答呢？於是乎，就有學者想出了統合分析的研究方法，再搭配系統性回顧，跟文獻評讀，針對特定議題，做出解答。這也就構成了現今實證醫學的雛形。
讓讀者能短時間獲取高品質的醫學知識，這就是撰寫SR的目的及用意。
SR和一般的Review有何不同？
SR用一定的規則、方法，有系統性的去搜尋文獻(多資料庫、不分文獻語言、未發表資料)。之後挑選適合的文獻，對其進行研究方法的評讀、品質的檢視。由於SR在文獻選取及文獻評讀均需要兩個以上的作者，所以可以減少誤差的產生。
Review通常是由單一作者，綜合個人經驗及文獻，針對特定主題做的回顧。由於單一作者的因素，選取文獻較不易客觀，容易產生誤差，結論可信度容易打折扣。
Meta-analysis是SR進行的最後一步。如果文獻的品質符合要求，而各文獻之研究組成、資料結果、單位沒有太大差異的話(異質性低)，才會進行meta-analysis，做最後的分析。打個比方來說，五個不同品種的柳丁可以做統合分析，但如果是三顆蘋果和兩顆柳丁，你如果硬是要將他們合在一起的話，那可能就會怪怪的。
我聽說不一定可以做 Meta-analysis, 是真的嗎？
沒錯，現實就是那麼殘酷。SR的過程就是要把品質差，不適合的「老鼠屎」剔除，然後再由 Ｍeta-analysis 萃取出精華。
所以如果SR做完發現異質性(Heterogeneity)相當高，有時候甚至不會考慮做meta-analysis，以免產生誤導的結果。只是現在的人卻反過來追求meta-analysis了。
SR之所以位在證據金字塔的最頂端，是因為它的研究方法固定且嚴謹。因為如果不嚴謹，所產生的meta-analysis的結果就不可信。所謂「garbage in, garbage out.」，就是這個道理。
從另外一件事情可以看到SR品質的重要性。執實證醫學界牛耳的 Cochrane Review有時會出現其他雜誌已經刊登過的題目，這是因為他們只相信自己做出來的SR的品質。Cochrane Collaboration 做出來的SR，絕對是遍尋人間可得的文獻(不分語言，不分形式，甚至連未發表的資料都要找到)，進行嚴格的文獻評讀後，才產出的。因為唯有這樣，meta-analysis的結果才可信。
再強調一次，唯有確實的執行SR的研究方法，才能確保meta-analysis的結果可以相信。
我想寫SR, 我需要準備什麼？
想進行SR之前，你必須先準備幾個東西：
- 一台電腦，數顆硬碟。（隨時備份，以免心血付諸東流。）
- 文獻搜尋、文獻評讀的技巧。
- 建立自己的團隊。（多人工作，降低誤差。）