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2020年3月22日 星期日

新冠肺炎(COVID-19)有救了?關於奎寧(Chloroquine)實證研究的幾件事,其中第三項最重要!

作者:郭亮增醫師




新冠肺炎疫情持續延燒,傳染力極強,無有效藥物可使用,而且目前仍看不到結束的徵兆。各國無不積極研發救命藥物。其中瘧疾常用的老藥「奎寧」(Chloroquine)被發現或有效果。不僅引起了廣泛的討論,美國總統川普的言論也引發了搶購潮(現在真的什麼都能搶)。

日前在《Journal of Critical Care 》登出了一篇關於奎寧治療新冠肺炎的實證研究,法國團隊也發表出他們關於奎寧合併抗生素的最新研究。到底目前奎寧的證據如何,我們從實證的角度來看這兩篇研究。



Validity 信度


1. 問題是否清楚 (PICO )
P(病人族群): 
武漢肺炎確診者。 
荷蘭CDC是建議所有需要住院,接受氧氣治療,或是加護病房的患者,都可接受奎寧治療。但因為支持文獻不足,所以只使用常規支持治療也是可以的。
義大利建議的治療族群就較廣:從輕症到呼吸衰竭的重症都可以使用。(難怪會倒XD)
I & C (介入措施與比較):
奎寧劑量與用法 
  • 中國:500mg 一天兩次,吃10天。
  • 荷蘭:第一次吃600mg, 接著每 12 小時吃 300mg,共吃 5天。
  • 義大利:氯奎寧 500mg 或 羥氯奎寧 200mg,一天兩次,吃 10天(報告中吃 5到20天的病人都有)。
O 預後: 包括症狀改善、PCR 陽性率、藥物副作用。 

2. 系統性搜尋
搜尋各大資料庫後,本文章共收錄六篇文章,兩篇是 Letter,一篇是 editorial, 一篇是來自中國的專家共識,兩篇是國家級單位發表的治療指引,一篇來自義大利,一篇來自荷蘭。目前有23個中國的臨床試驗正在進行,但目前仍然沒有結果發表。

3. 品質評估
文章中沒有針對收錄文獻品質做評估。但收錄文獻之品質都不高

總括來講,題目清楚,有針對文獻做詳細搜尋,但有結果的證據品質都相當低,以GRADE來看是非常低信心(Very-low certainty)的證據。


Importance 效度 (效果與副作用)


效果
三篇研究有報告結果。兩篇來自中國,一篇是細胞研究,報告奎寧可以抑制病毒複製。另一篇是 Letter,提及奎寧能有效治療新冠肺炎,但沒有附上任何數據。有第一篇是來自法國的Editorial,提及奎寧有效,副作用也不大,重點是價格便宜,即便是第三世界國家也可以負擔得起!這點對各國已經被搞慘的醫療系統倒是個好消息。

副作用
目前奎寧用於新冠肺炎病人並沒有明顯或嚴重的副作用被提出。 
但專家共識報告還是建議需監控副作用包括:視網膜病變、貧血、血小板低下、白血球降低、離子平衡,以及肝腎功能的異常。也建議做常規的心電圖來監測不正常的心臟電氣活動包括 QT 波段延長、心律過慢。也要避免與其他可能產生QT 波段延長的藥物共同使用 (對!就是日舒)。


目前效果最好的報告


另外有一篇來自法國的臨床試驗研究(Non-Randomized Open label study)也報告了他們的初步結果,雖然還沒有經過同儕審查,但還是可以參考。圖中可以發現,跟常規治療相比,使用奎寧藥物組的病人,PCR檢查陽性的比率下降很多,而合併使用奎寧跟日舒 (Azithromycin) 的病人,喉頭採檢PCR陽性比率下降最多,到第五天已經全部驗不出來。

研究共收錄了42個病人,包括對照組16人;實驗組從原本的26人,中間退出6人(3人轉入加護病房,1人死亡,1人副作用,1人轉陰性提早出院),所以僅20人被納入最後分析 。(實驗組被排除的人以狀況變差者居多)

考量到遺漏值(missing data) 及小樣本數的影響,仍需要更大型試驗來確定這樣的結果。況且,喉頭病毒量驗不出來,是不是就等同臨床症狀改善,仍在未知之數。

小結:在這個唯一的對照研究中,跟對照組相比,使用奎寧病毒量有減少,但臨床症狀改善並無報告。另外雖然目前沒有副作用,但偏偏奎寧跟日舒都會引起心律不整(QT prolong),所以真的要謹慎使用。


Applicability 應用 (結論):


全世界的病毒都是從中國來的(China Virus 無誤),目前也沒有大變異的情況被報告,所以這些文獻的結果,應該還是可以提供給台灣的病人治療做參考的。

總結來看,在某些研究中,奎寧或許有效,但效果並不顯著,且缺乏高品質的證據支持(目前也不可能有),目前仍不建議常規使用於治療新冠肺炎。加上缺乏明確的適應症,如果醫師要用來治療新冠肺炎病人,恐怕得慎重考慮使用藥物產生之副作用。

一般民眾不建議,也不應該自行取得藥物使用。

PS. 實證結論會隨著新試驗結果的發表而改變,希望很快可以有好消息!


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