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2015年5月19日 星期二

遠端脛骨骨折的治療 Part 1

作者：郭亮增 (Liang-Tseng Kuo, MD)




遠端脛骨骨折，主要發生在兩個族群：一個大宗是年輕人，以外傷為主；另一個族群是老年人，主要是骨質疏鬆造成的骨折。目前為止，其標準治療，仍莫衷一是：到底要不要開刀？開刀的話應該怎麼開？意見分歧甚大。



對一個骨科醫師而言，遠端脛骨骨折真是個夢魘。這個地方因為接近踝關節，加上沒有什麼肌肉軟組織包覆，簡單來說就是「皮薄肉少」，所以一旦骨折，開放性骨折的機率相當高




你問我開放性骨折及閉鎖性骨折有什麼差別？

開放性骨折跟沒有傷口的閉鎖性骨折的差別不是只多了一個傷口。不要小看這個差別，有了傷口，不僅感染機率上升了數十倍，也容易合併神經血管損傷。治療上也較閉鎖性骨折更為複雜，大部分都要採取階段性手術（先進行外固定治療，待傷口穩定再更換成內固定）。而內固定的方式，也因為解剖構造相對複雜，治療方法也較沒有共識。


部位特性


一根骨頭的構造分為兩段的骨垢(metaphysis), 及中段的骨幹(diaphysis)。



治療策略上，中段骨幹骨折相對簡單，以骨髓內釘(intramedullary nail, IM nail)為主，成功率幾乎可以達到九成以上。

而隨著骨折部位越離開骨頭中心，髓內釘固定效果就越差，鋼板固定的角色就越吃重。至於關節內骨折，因為治療講求的是100分的復位，治療就是以鋼板及鋼釘為主。
所以遠端脛骨骨折的特性總結起來就是：皮薄＋小塊 ＝ 難固定

但是因為髓內釘還是有比鋼板優勢的地方(支撐力強，病人可提早下床)，許多醫師還是試圖要將其使用在較靠近關節的骨折治療。於是就產生了這個十年論戰：髓內釘 VS. 鋼板


髓內釘 VS. 鋼板


  • 髓內釘：優點：傷口小，較不易感染
                          缺點：骨折復位不易，易產生癒合不良(malunion)

  • 鋼板：優點：骨折復位容易
                      缺點：傷口較大，易有傷口問題，感染機率高。


Cochrane Review


為了解決這個問題，作者及本院的實證醫學團隊在實證醫學界執牛耳的 Cochrane Database Systematic Review (CDSR)發表了一篇文章：


回顧人類現有文獻，總共收錄三篇隨機分派試驗 (Randomized controlled trials, RCT)，173個病人。

結論：


無論使用髓內釘或是鋼板治療這類的病人，在病人滿意度，功能，疼痛，骨折癒合率，傷口感染率均沒有差別。(但大前提當然是醫生對這兩個方法都很熟)

而有兩個正在執行的 clinical trials，比較nailing 和plating，或許在未來的update，可以解決部分議題。

（後文待續...)